杂谈│如何防止抑郁症复发？

写在前面的话

为什么要强迫我吃那么久的药！为什么要维持期治疗？为什么要防复发？

01.为什么要防止抑郁症复发？
在个人的微环境来说，自己觉得症状出现的时候很痛苦、降低生活质量、影响到自己的个人追求，想要改善。重点在于“想要改善”而不在于“痛苦”。个人接受自己的痛苦也可以选择接受，但是根据《精神卫生法》，具有严重精神障碍，具有伤害自己或是伤害他人行为或是危险的，还是需要治疗的。症状出现的时候会为家里人以及四周的人带来压力和麻烦，自己不一定意识到也不一定想改善，或是自己在症状减轻之后不断苦恼。在统计数据上为什么要防止复发？统计数据对个体而言看了没有用。把自己代入没用的，别看了。

多次复发与降低社会功能、增加残疾的评分、脑萎缩、认知功能减退、心血管疾病等等都有点关系。但是，用不着把自己套入统计数据。看着数据会有种觉得自己被医生诅咒了感觉，很不好受。每个人病程、症状以及严重程度都不一样。有些轻躁狂和焦虑抑郁交替一辈子没看病，生活和工作都不受影响，可能到中老年某次生活事件诱发之下抑郁发作得比较厉害去精神科看了，回溯病史才诊断双相；有些很年轻，但社会功能和生活自理能力就损害得很多。在复发因素外，尚需考虑患者的偏好以及不良反应。一些患者对药物十分厌恶或是经济条件，让长期用药不可行。有些患者发现副作用在症状缓解的状态下比在其症状发作的的急性期更难接受。医生应通知患者复发的风险，并与患者协商确定停药的好处是否值得在具体情况下复发的风险。注意：仅仅是指抑郁焦虑，而不是双相一型、精神分裂症等重性精神障碍

02.防止抑郁症复发只能吃药吗？
2016CANMAT指南提出了急性期与维持期两阶段治疗的概念，取代了传统急性期、巩固期和维持治疗三阶段。新的维持期治疗的主要目标有两个，包括:

(1)回归社会保证生活质量；

(2)防止复发。

维持期也用不着死盯着吃药吃多久。恢复社会功能，提高生活质量比吃药吃多久更重要。吃药也不过是防复发以及控制残留症状的其中一个手段而已。

防止复发也不见得只有吃药这一种方法，不论是双相、复发性抑郁障碍或是焦虑相关疾病，生活事件都是不可忽视的复发的预测因素，但是生活事件绝大多数的时候是无法避免的，一切都是命。不吃药而是定期去康复科随访，做认知行为治疗，正念治疗也是许多团队在努力的方向。甚至有许多研究认为，对于抑郁症和焦虑障碍患者，认知行为治疗比维持期的药物治疗更能有效防止复发，对于双相也有一定的效果。许多人会有个误区，是不是一开始不好好吃药，反反复复停药，就得终身服药。好多人听到，啊！终身服药！可吓得不轻。好像吃着药就是病得很重，再也不能好了，再也不能获得正常生活了。实际上，虽然反复停药反复发作会让病情越来越严重，但是终生服药，是因为一个人的病情确实一停药就不舒服，或是一停药就会发，因此吃着药相对益处更大，能够更平稳的生活。终身服药不是一个诅咒，是一种状态，一种选择。药物只是一种帮助，帮助我们平稳的工作、生活。还有些人有些误区，因为服药后出现了一些变化，尤其是反应慢、性功能障碍等等。有些时候，患者容易纠结与归因在这些反应上面，觉得这些反应带给他们痛苦，都是药物害的，只要有这些反应在，就不会好。因此对药物的维持期苦大仇深，甚至把矛盾转移到照本宣科的医生。这时其实要正视一方面，这些都是抑郁、焦虑的残留症状，如果不吃药，疾病一直拖着，也会有这些反应，可能还更难受；再来，在调整药物上，性功能障碍可以进行相应的药物调整以及治疗，并不需要一面吃着药，一面感觉矛盾又绝望。

还有像装DBS，打TMS这些物理治疗也很多人在做，但是在防复发上效果多呵呵。但是如果既无法调整心态、六根清净远离生活事件，又没钱长期去心理治疗报到，如果不想复发的话，吃药只能说是最方便的方式了。当然，现在很多人在研究个体化治疗，可以透过测基因、评估相关因素来预测复发风险，给个体订定最适合的维持期治疗方案，让有些复发风险低的提早停药，让一些复发风险高的...............如果他们又想要防复发的话..........继续维持治疗。不过具体的指导意见，成果都没出来。 图1 焦虑障碍的复发 图中可见，对于广泛性焦虑障碍，吃药4周和吃药26周的人相比，复发又早又多。
03.识别复发的预测因素

抑郁障碍、双相和焦虑障碍都有许多共同的复发的危险因素。例如出现生活事件、同时存在人格障碍、同时存在物质滥用、共病情感障碍等。

• “家属高情感表达”是双相障碍复发的危险因素。（Miklowitz，2011）
  
  

• 惊恐发作、过去曾有抑郁情绪、同时存在两种以上慢性躯体疾病以及低自尊是焦虑复发的因素。（Batelaan,2010；Skoldol，2014）
  
  

• 对抑郁障碍而言，残留症状持续存在，多次发作史，起病年龄早，家族史，持续的心里社会应激，负性认知观念，睡眠障碍都是复发的危险因素。
  
  

• 一些心理结构在不同种类的精神疾病中均能预测焦虑障碍的复发：最显著地的是:
  
  

经验性回避（Experiential avoidance）焦虑敏感性（anxiety sensitivity）：即担心自己的症状被四周的人知道或是担心自己的焦虑症状实际上是某种严重疾病的征兆。

• 其次就是：
  
  

（1） 经历对强烈负性情绪的倾向（the tendency to frequently experience strong negative emotions）（2） 评价这些经验是负面的（to evaluate these experiences as aversive）（3） 应用回避的应对策略（to engage in avoidant coping strategies）
04.治疗与复发的相关性（1）持续治疗不中断能减少复发率

（2）安慰剂组复发率高36.4%，抗抑郁药组复发率16%（3）个别研究使用较低的阈值，将患者稳定的残留症状纳入，因此让复发率显得较高。所以很多时候别紧盯着什么样算是一次复发，先想想还有多少残留症状。

（4）使用苯二氮卓类药物辅助治疗在急性期控制症状快速，但是长期使用在双相、抑郁障碍、焦虑相关疾病均会增加复发率。

图2（Batelaan，2017 ；Taylor，2015）
05.维持期要持续多久
虽说复发不好，大家都不想，但是真得需要这么谨慎的防止复发吗？如果复发出现在几年以后，而且复发了之后也就治一治很快就好了，需要这几年一直吃着药吗？WHO推荐：对于抑郁障碍，初次发作、症状轻、以及发作间歇期大于五年的人，可以不维持治疗。所以虽然反复发作，但是好几年才发作一次，也不一定药要一直吃着。再发再治就好了。

精神分裂症基本推荐一直服药，有话说，减药也是半年减药1/4，1/4的n次方，是无穷数列，虽然会收敛。抑郁或焦虑可以每次复发后吃几个月就停药了，如果接下来几年都没复发，再复发了再治就好，但是双相。抑郁症和焦虑如果药吃着的时候存在残留症状、负性认知、人格障碍或是睡眠还是不怎么好的话，吃药还是推荐吃久一点。停药的时候指南推荐不在假期、旅游、换工作、结婚等等生活事件前后停药。停的时候在几周之内逐渐停，停药两个月内是复发高峰，如果有复发的端倪，及时发现。
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关于我们

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参考文献：

[1]  Ansell E B, Pinto A, Edelen M O, et al. Theassociation of personality disorders with the prospective 7-year course ofanxiety disorders[J]. Psychological medicine, 2011, 41(5): 1019-1028.、

[2]  Wouters H, et al. Antidepressants in Primary Care: Patients' Experiences, Perceptions, Self-Efficacy Beliefs, and Non-adherence. Patient Prefer Adherence. 2014 Feb 10; 8:179-90.

[3]  Milev R V , Giacobbe P , Kennedy S H , et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) 2016 Clinical Guidelines for the Management of Adults with Major Depressive Disorder: Section 4. Neurostimulation Treatments[J]. The Canadian Journal of Psychiatry, 2016:0706743716660033.

[4]  Jeffrey R Vittengl , Lee Anna Clark, Todd W Dunn, Robin B Jarrett. Reducing Relapse and Recurrence in Unipolar Depression: A Comparative Meta-Analysis of Cognitive-Behavioral Therapy's Effects. J Consult Clin Psychol. 2007 Jun;75(3):475-88.

[5]  Aurora Szentagotai, Daniel David. The Efficacy of Cognitive-Behavioral Therapy in Bipolar Disorder: A Quantitative Meta-Analysis. J Clin Psychiatry. 2010 Jan;71(1):66-72.

[6]  David J Miklowitz. Functional Impairment, Stress, and Psychosocial Intervention in Bipolar Disorder. Curr Psychiatry Rep. 2011 Dec;13(6):504-12.

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