亲密关系暴力危险性评估表

此评估表摘自于北京市东城区源众家庭与社区发展服务中心撰写的《疫情期间家庭暴力受害人求助咨询解答指南》

请根据最近一年的实际情况，回答是否存在以下的情形：

1.对方经常有跟踪、监听、査手机、定位等监控你日常生活的行为

2対方经常会在经济、行动自由等方面对你进行控制

3.对方威跡或使用过暴力手段逼迫你或阻止你离开

4.对方曾对你使用过刀、枪、棍棒、打火机等危险性的工具

5.对方曾故意伤害你的下体、胸部或肛门等性器官或对你性虐待

6.对方对除你外的其他家庭成员、朋友、同事、邻居等人也会有身体暴力

7.过去一年来，对方对你的身体暴力的频率或程度越来越严重

8.对方目前平均一周喝醉四天以上

9.对方目前遇至经济/感情/亲属/健康/法律/工作/等某方面的重大压力事件

10対方常常会蔑视侮辱你。

11 .对方曾威胁要自杀或尝试要自杀

12.对方说过"要分开就一起死”或“要死一起死”此类的话

13.对方曾威胁要杀你或你的家人

14.你相信对方可能会杀你

15.你想到过或尝试过自杀。

如果满足4-7个，您所处的关系暴力风险性评估为“中”

如果满足8个以上，您所处的关系暴力风险性评估为“高”

*特别提示题 （任何一题选择“是”,即为“高危险”）

• 对方曾做过掐脖子、迫使你呛水、用枕头闷等使你无法呼吸的行为
  

• 对方曾对你做过推下楼、灌毒药、浇开水、泼汽油、用车撞、开燃气等其它明显的致命行为
  

结果为中、高风险的测试者请以 生命至上”为原则尽快远离施暴者，可以参考下文寻求各项帮助：

点击直达：给遭遇亲密关系中暴力的受害者

完整表格详见网盘中的手册附件（需有百度网盘账号）

        https://pan.baidu.com/s/1b0BROS1la2W5qSb3ix0FqQ

        提取码：afpr

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