杂谈 │ 焦虑，压抑，抑郁对睡眠有什么影响？

1焦虑，压抑，抑郁对睡眠的影响中最有特征的是早醒

作为一个多年来与抑郁症共处的人，想起网上曾经很火的“蓝鲸”时，觉得游戏中许多内容还真是照着抑郁症来设计的。有些人说凌晨四点二十有人敢把我叫起来会产生他杀。在抑郁症状比较严重时，那个时候每天凌晨三四点自然而然就会醒来。醒来就算了，普通人偶尔也会醒来上厕所嘛。

但抑郁症患者这时每次醒来感觉都极度恐惧，莫名的恐惧感动弹不得，觉得被遗弃在黑夜里，即使吃了几个月的抗抑郁药缓解了之后偶尔还是会有几天凌晨四点醒来。

如果是普通人被凌晨四点多叫醒会不会产生抑郁呢？其实主要还是看你几点睡了，如果每天九点十点睡，早上四点起来完全没事，但是早醒的痛苦之处不是在于四点醒还是五点醒，痛苦就痛在睡了三四个小时后自己就醒了。曾经因为天天四点醒来感觉人都要废了，于是试着晚上八点就睡，结果当晚十二点室友还在学习我已经醒了，接下来又是半梦半醒躺到早上。  
2抑郁症患者与睡眠障碍

90%的重度抑郁症（MDD)患者有睡眠障碍，有62%的患者首发的临床症状是睡眠障碍。根据睡眠过程中的脑电图表现、眼球运动情况和肌张力变化等，可以将睡眠分为两种不同的睡眠时相：（1）非快动眼睡眠NREM和（2）快动眼睡眠REM。
抑郁症患者有若干睡眠特点如睡眠持续性下降、睡眠时间减少，睡眠潜伏期延长，觉醒增加，非快动眼睡眠NREM的慢波睡眠SWS睡眠减少，REM睡眠潜伏期减少，首个REM睡眠增长和快动眼密度增加。下面那个看着就令人焦虑的就是患者的睡眠状态。

   图1        各个时期的睡眠都各有各的好处，只要别醒来就好。NERM分为四期，第一期还是α波为主，不是慢波睡眠，这个时期如果被唤醒常常会否认自己有睡着，第二、三、四期算是慢波睡眠了，在上图越往下睡眠越深，在慢波睡眠时血压呼吸体温均降低，肌肉非常放松，很能够消除疲劳、恢复体力，这时候生长激素分泌得还多。REM睡眠也有它的好处，这时候脑代谢和脑血流增加，神经元活动增加，突触建立增加，这个时期还能促进记忆的形成。从上图可以看出，抑郁患者的睡眠REM和SWS时间均有较少，这么一来肌肉放松得也少了，人也一直紧张不放松，脑部休息的时间也少了，记忆也不好了，此外不带一直处在仿佛没有睡着的NREM1，还早醒。
3关于睡眠剥夺

也就是因为抑郁患者这种极低的睡眠效率导致身心俱疲天天躺着，所以有个老牌的治疗方式叫“睡眠剥夺”，睡眠剥夺分为全睡眠剥夺、部分睡眠剥夺和选择性睡眠剥夺，选择性睡眠剥夺是经监控之下剥夺REM睡眠，因为REM睡眠被剥夺所以可以产生代偿性的深睡眠增加，在过去对于抑郁症没有有效治疗方式时，睡眠剥夺就已经是一种有一点效果的治疗方式。

睡眠剥夺在健康的普通人与抑郁患者身上有着截然不同的方式。在50年代，Dement就发表选择性睡眠剥夺会使人焦虑、容易激怒、注意力不集中、记忆力减退、性格改变甚至会出现幻觉妄想。Fisher认为这种“梦剥夺”，因为许多想法在梦中无法释放所以“溢出（spillover）”了。Greenberg还做了实验，实验中对健康受试者进行REM睡眠剥夺后，受试者对恐怖电影的适应性降低，产生较强的应激反应，表现出明显的不安。连续的几天睡眠剥夺后可以发现REM睡眠消失，但是特征的PGO波却在清醒时出现。总而言之REM睡眠剥夺能使正常人昼夜节律消失，攻击性增强、焦虑不安、恐惧感减低、记忆力降低、思维缓慢、社会环境适应力减弱、痛阈降低，学习记忆减退，食欲和性欲增强，在正常人群睡眠剥夺是百害无一利的。 不过对于精分或抑郁患者而言，睡眠剥夺却没有那么可怕了，也许因为患者本来睡眠就不好，早期使用的丙咪嗪或是现在常用的SSRI也都有抑制REM睡眠的副作用。还有人认为睡眠剥夺可以缩短抑郁症的持续时间，而且越早进行睡眠剥夺越好。这么说来，从蓝鲸的细节看来简直像是抑郁症患者报复社会的想象。
4睡眠障碍的生理变化
睡眠节律紊乱与情绪、压力、焦虑有着相辅相成的关系，相互促进密不可分，其中，最重要的两个节点一个是谷氨酸一个是皮质醇。根据中国的数据，因为肿瘤、激素而皮质醇增多的患者，其中也有80%有抑郁的症状，60%有自杀倾向。   应激使皮质醇增加，皮质醇增加可影响睡眠、影响昼夜节律，而昼夜节律的紊乱也可使皮质醇增加。有些人会问为什么总有人说晚睡晚起不健康，为什么子时一定要睡觉，我每天昼夜颠倒但是作息规律睡眠充足难道不行吗？在现代有灯光有电脑当然没多大问题，只不过因为在古代除了白天没有这么多光源所以昼夜节律就是子时一定要睡觉。 对，主要原因就是光。人的昼夜节律受到昼夜节律振荡器“视交叉上核（SCN）”的调控，视交叉上核像是一个跷跷板，白天光线刺激视网膜，通过谷氨酸能的下丘脑束给跷跷板白天的一边传信号，光照越久信号越多，跷跷板的一边就越重，累积到一定的重量之后，跷跷板就换边了。换边了之后会抑制交感神经，并不仅分泌褪黑素，人们觉得累了，打不起精神了，就想睡了。这个决定昼夜节律的跷跷板还受很多因素影响，在情绪激动时视网膜投射到中缝核的5-HT能神经元活动增加，激活了在脑部广泛投射的抑制性GABA神经元，会抑制SCN的信号，导致昼夜节律消失，此外，对交感神经的抑制减少了之后交感神经没人管了，引起进一步的精神紧张、褪黑素分泌减少并失去昼夜节律，褪黑素少了SCN的能接受的信号又少了，于是晚上反而不困了，此外还会引起皮质醇增加。在抑郁症患者的身上出现下列几个生物节律问题：时相推迟、时相提前、同步异常。 图2
图3
图4下丘脑的5-HT1a信号减少或是5-HT2b/2c信号增强导致皮质醇释放增加可是皮质醇再增加，皮质醇增加后可进一步抑制5-HT的合成，促皮质醇释放激素又增加，褪黑素分泌被抑制，因为褪黑素还调节下丘脑基因转录的昼夜节律，因此不但体温、食欲受影响，促生长激素释放激素、催乳素的分泌也一起减少了。皮质醇多了对整个中枢神经系统都有害，情绪波动，睡眠不好，昼夜节律紊乱，还会促进神经细胞凋亡，记忆力、认知能力久了会受损。所以当整个社会不断试着不断激励、励志、push、调动积极性，真得是什么都能逼出来吗？ 皮质醇增加了之后还会加重抑郁患者存在的“谷氨酸毒性”，甚至许多人认为抑郁的病因就是谷氨酸，也许是因为压力、情绪、胃肠道、线粒体氧化应激等原因产生的过多谷氨酸，使抑郁症患者谷氨酸信号增加，谷氨酸受体有NMDA分布在海马，与突触可塑性、学习记忆有关，AMPA分布在皮层、边缘系统、丘脑。下丘脑。谷氨酸信号能影响前面提到的昼夜节律器SCN，外侧下丘脑与基底前脑的谷氨酸能神经元相互兴奋作用促进觉醒的作用。此外，褪黑素的缺乏使外背侧被盖核的抑制性GABA能神经元抑制减少GABA神经元抑制REM睡眠。
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总结

抑郁、压力背后有这么复杂、相互影响、相互促进的病理生理网络，平常的昼夜节律、各种调控仿佛在走钢索一般，小心翼翼的维持着平衡，抑郁发病后这样的平衡崩溃了，人也崩溃了，消极非理性的思维也像脱缰野马拉不回来，可怜羸弱的逻辑却成为对情绪合理化的保护伞。所以有人说大脑是人体最大的内分泌器官，抑郁是一种内分泌疾病。许多患者在吃药之后，反应快的在服药一周就会有明显的改善，但是为什么还是至少要吃三个月，许多人还要吃一年呢，俗话说，“抗抑郁药吃下去之后主要不是呢个五羟色胺再摄取抑制的作用，而是在长期服用之后，在现在人们还摸不透的复杂机制之下，人体重新达到了一个新的稳态平衡”，单纯从内分泌的角度来说，针对五羟色胺的药、针对受体的药、针对去甲肾上腺素的药、针对多巴胺的药，都只是个敲门砖，一环扣一环，在长达数月的刺激之后，让这些失代偿乱成一团的内分泌逐渐回到钢索上。

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图片来源：

[1]  Buysse D J, Germain A, Nofzinger E A, et al. Mood disorders and sleep[J]. Textbook of mood disorders, 2006: 717-737.

[2]  Hickie I B, Rogers N L. Novel melatonin-based therapies: potential advances in the treatment of major depression.[J]. Lancet, 2011, 378(9791):621-31.

[3],[4]  Souêtre E, Salvati E, Belugou J L, et al. Circadian rhythms in depression and recovery: Evidence for blunted amplitude as the main chronobiological abnormality[J]. Psychiatry Research, 1989, 28(3):263-7

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